Burun içinde kabuklanma, ıslık sesi, kanama ve nefes alırken rahatsızlık yaşayan hastaların sık sorduğu soru şudur: Perforasyon yama mı flep mi? Septum perforasyonu, burun orta bölmesindeki kıkırdak ve kemik dokuyu örten mukozada oluşan deliği ifade eder. Ancak tedavi seçimi yalnızca deliğin kapatılıp kapatılmayacağıyla değil; perforasyonun yeri, boyutu, nedeni, burun içi dokuların kalitesi ve kişinin yakınmalarıyla belirlenir.
Bu nedenle yama ve flep seçeneklerini birbirinin alternatifi olan iki basit işlem gibi görmek yanıltıcı olabilir. Bazı perforasyonlarda yama materyali fleplerle birlikte kullanılır. Bazılarında ise cerrahi kapama yerine burun içini nemlendirmeye, kabuklanmayı azaltmaya ve şikayetleri kontrol etmeye yönelik takip daha doğru yaklaşımdır.
Septum perforasyonu neden her hastada farklıdır?
Septum perforasyonu; önceki burun ameliyatları, travma, burun içi koter uygulamaları, sık ve kontrolsüz burun spreyi kullanımı, kokain gibi maddeler, enfeksiyonlar, romatolojik hastalıklar veya nadiren tümörler nedeniyle gelişebilir. Nedeni belirlemek, yalnızca mevcut deliği kapatmak için değil, tekrar perforasyon riskini azaltmak için de gereklidir.
Her delik aynı davranmaz. Ön tarafta, hava akımının güçlü olduğu bölgede yer alan perforasyonlar daha fazla kuruluk, kabuklanma ve ses çıkarma eğilimindedir. Arka yerleşimli, küçük ve şikayet oluşturmayan perforasyonlar ise bazen tesadüfen saptanır. Bu iki durumun cerrahi gereksinimi ve uygulanacak tekniği aynı değildir.
Özellikle daha önce septoplasti veya rinoplasti geçirmiş hastalarda, septumdaki kıkırdak desteği ve mukoza rezervi sınırlı olabilir. Revizyon vakalarında ameliyat planı hem perforasyonu kapatmayı hem de burun desteğini, solunumu ve varsa estetik hedefleri korumayı gerektirir.
Perforasyon yama mı flep mi: Temel fark nedir?
Hastaların “yama” diye tanımladığı yöntem genellikle perforasyon alanına yerleştirilen bir greft materyalini ifade eder. Bu materyal kişinin kendi dokusundan alınan fasya, kıkırdak zarı, kıkırdak, kemik zarı veya uygun diğer biyolojik materyaller olabilir. Yama, deliğin üzerinde yeni doku oluşumu için bir iskele görevi görebilir; ancak tek başına her zaman yeterli değildir.
Flep ise kanlanmasını koruyan, komşu burun içi mukozasından hazırlanarak perforasyonun üzerine ilerletilen canlı dokudur. Flep kullanımı, özellikle deliğin iki yüzeyini sağlıklı ve kanlanan bir mukoza ile örtme amacı taşır. Perforasyon onarımında kalıcı iyileşmenin temel koşullarından biri, greftin ya da onarım hattının canlı, iyi kanlanan doku ile desteklenmesidir.
Bu nedenle birçok başarılı cerrahi yaklaşımda soru aslında “yama mı, flep mi?” değildir. Uygun hastada flep ve yama birlikte planlanabilir. Flep yüzey örtüsünü ve kanlanmayı sağlarken, araya yerleştirilen greft onarıma yapısal destek verebilir.
Yama hangi durumlarda gündeme gelir?
Küçük veya orta boyutlu perforasyonlarda, çevre mukozanın yeterli olduğu hastalarda greft kullanımı cerrahi onarımın bir parçası olabilir. Greft seçimi, perforasyonun boyutuna, septumda kalan kıkırdak desteğine ve eşlik eden deformite olup olmadığına göre değişir.
“Yama” sözcüğü bazen cerrahi olmayan silikon septal buton için de kullanılır. Septal buton, deliği kapatmayı amaçlayan fakat vücutta kalıcı olarak duran bir aparattır. Cerrahiye uygun olmayan, aktif mukozal hastalığı bulunan veya operasyon istemeyen bazı hastalarda yakınmaları azaltabilir. Buna karşın her hasta bu aparata uyum sağlayamaz; kuruluk, kabuklanma, yer değiştirme veya yabancı cisim hissi görülebilir.
Flep ne zaman daha belirleyici olur?
Perforasyon büyüdükçe ve çevre doku inceldikçe, yeterli mukoza örtüsü sağlamak daha zor hale gelir. Bu durumda lokal mukozal flepler, ileri kaydırma flepleri veya seçilmiş vakalarda burun dışından ya da komşu bölgelerden getirilen dokular değerlendirilebilir.
Flep planlaması özellikle ön yerleşimli, belirgin şikayet oluşturan, daha önce başarısız kapama girişimi yapılmış veya travmaya bağlı doku kaybı bulunan perforasyonlarda belirleyicidir. Ancak daha büyük flep her zaman daha iyi sonuç anlamına gelmez. Flep hazırlanırken burun içi dokuların gereksiz travmatize edilmemesi, kanlanmanın korunması ve burun desteğinin zayıflatılmaması gerekir.
Hangi teknik daha yüksek başarı sağlar?
Bu soruya perforasyonun çapını bilmeden güvenilir yanıt vermek mümkün değildir. Küçük perforasyonlarda uygun cerrahi teknikle kapama olasılığı genellikle daha yüksektir. Delik büyüdükçe, özellikle yaklaşık 2 santimetrenin üzerindeki perforasyonlarda doku gerilimi, yetersiz mukoza ve kanlanma sorunları daha sık görülür.
Bununla birlikte yalnızca milimetre hesabı yapılmaz. Deliğin kenarlarında aktif kabuklanma, enfeksiyon, inflamasyon veya dolaşımı bozulmuş doku varsa küçük bir perforasyon dahi zor bir vaka olabilir. Buna karşılık dokusu sağlıklı, nedeni kontrol altına alınmış ve burun içi nem dengesi iyi sağlanmış bir hastada daha geniş perforasyonlar da deneyimli cerrahi planlamayla onarılabilir.
Başarıyı etkileyen diğer unsur perforasyonun nedenidir. Devam eden kokain kullanımı, kontrolsüz damar büzücü sprey kullanımı veya aktif romatolojik hastalık varlığında cerrahi kapama uygun olmayabilir. Önce altta yatan sürecin kontrolü gerekir. Aksi halde en iyi teknikle yapılmış onarım dahi yeniden açılabilir.
Doğru karar için muayenede neler değerlendirilir?
Septum perforasyonu değerlendirmesi, yalnızca burun içine bakılarak tamamlanmaz. Endoskopik muayenede perforasyonun çapı, ön-arka yerleşimi, kenarların durumu, kabuklanma düzeyi ve burun içindeki eğrilik ya da yapışıklıklar incelenir. Gerekli hastalarda görüntüleme ve altta yatan sistemik hastalıklara yönelik ek değerlendirmeler planlanabilir.
Hastanın beklentisi de cerrahi kararın merkezindedir. Bazı hastalar için esas sorun sürekli kanama ve kabuklanmadır. Bazılarında ıslık sesi sosyal yaşamı etkiler. Revizyon rinoplasti düşünen bir hastada ise perforasyon, solunum sorunları ve burun şekli aynı seansta, birbirini riske atmadan ele alınmalıdır.
Prof. Dr. Gediz Murat Serin’in yaklaşımında olduğu gibi, kompleks burun cerrahisinde planlama kişiye özel yapılmalıdır. Amaç sadece deliğin kapandığını görmek değildir; burnun hava yolunu, destek yapılarını ve iyileşme kapasitesini birlikte koruyacak en güvenli seçeneği belirlemektir.
Ameliyat sonrası süreç tekniğin kadar değerlidir
Perforasyon onarımı sonrası ilk haftalarda burun içi bakım, cerrahi tekniğin devamı niteliğindedir. Dokuların kurumasını önlemek, kabukları zorla koparmamak, doktorun önerdiği yıkama ve nemlendirme uygulamalarını düzenli yapmak gerekir. Gerekli durumlarda silikon splintler, onarım hattını travmadan korumak için belirli bir süre burunda tutulabilir.
Erken dönemde sert sümkürme, buruna darbe, yoğun efor ve doktor önerisi olmadan kullanılan burun içi ürünleri iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir. Kontrol muayenelerinde mukozanın iyileşmesi, greftin veya flebin durumu ve hava akımı değerlendirilir. İyileşme kişiden kişiye değişir; burun içindeki dokuların tam olgunlaşması aylar alabilir.
Perforasyonun tedavisinde en doğru yöntem, en sık duyulan teknik değil, sizin burun içi anatomimize ve doku kalitenize uygun olandır. Şikayetlerinizi, önceki ameliyatlarınızı ve beklentilerinizi ayrıntılı biçimde paylaşmanız, güvenli ve gerçekçi bir tedavi planının ilk adımıdır.
KBB doktorluğu süresince birçok bilimsel araştırma yapan, yurtiçi ve yurtdışı toplantılarda konuşmacı, katılımcı ve düzenleyici olan Prof. Dr. Gediz Murat Serin, birçok yerli ve yabancı makale ve kitap bölümleri yazmıştır. Kulak Burun Boğaz Uzmanı olan Dr. Serin’in uzmanlık alanlarının başında burun hakkında tüm ameliyatlar (estetik, septum perforasyonu vb.), burnun tamamlayıcı organları (sinüsler ve hastalıkları), revizyon (düzeltici) burun estetikleridir. Bunların yanı sıra tüm baş boyun cerrahileriyle de ilgilenmekte ve ameliyatlarını gerçekleştirmektedir.
