Lorsque l’obstruction nasale, l’écoulement post-nasal épais, la pression faciale et la diminution de l’odorat persistent pendant des mois et non simplement quelques semaines, la question ne se limite plus à « ai-je une sinusite ? ». La réponse à la question quand opérer une sinusite chronique dépend de plusieurs éléments évalués ensemble : la durée des symptômes, les résultats des traitements déjà réalisés, l’aspect des sinus à la tomodensitométrie et les structures anatomiques à l’intérieur du nez. L’objectif n’est pas d’opérer tous les patients atteints de sinusite, mais de rétablir de manière sûre, chez les patients appropriés, les voies naturelles d’aération et de drainage des sinus.

La sinusite chronique se manifeste généralement par des symptômes qui durent plus de 12 semaines, tels qu’une obstruction nasale, un écoulement nasal ou un écoulement post-nasal, une douleur ou une sensation de pression faciale et une perte de l’odorat. Ces symptômes ne sont pas toujours présents avec la même intensité. Certains patients consultent en raison d’une utilisation fréquente d’antibiotiques, tandis que pour d’autres, le principal problème est une respiration constante par la bouche, une diminution de la qualité du sommeil ou une sensation persistante de lourdeur dans la tête au cours de la journée.

Comment la décision opératoire est-elle prise dans la sinusite chronique ?

La décision chirurgicale ne repose pas sur une seule image tomodensitométrique ni sur un seul symptôme. L’histoire du patient est tout d’abord recueillie en détail ; les allergies, l’asthme, le tabagisme, le reflux, les troubles du système immunitaire, les interventions nasales antérieures et les médicaments utilisés sont évalués. Ensuite, une endoscopie nasale permet d’examiner l’intérieur du nez, la région appelée méat moyen où se drainent les sinus, la présence éventuelle de polypes et la nature des sécrétions.

La tomodensitométrie des sinus paranasaux est la principale méthode d’imagerie utilisée pour la planification chirurgicale. Elle montre quels sinus sont atteints, s’il existe une obstruction des voies naturelles de drainage et l’anatomie des structures voisines qui doivent être préservées pendant l’intervention, telles que l’orbite ou la base du crâne. Toutefois, la présence d’un léger épaississement de la muqueuse à la tomodensitométrie ne signifie pas à elle seule qu’une opération est nécessaire. Les résultats de l’imagerie doivent être cohérents avec les symptômes du patient et l’examen endoscopique.

Symptômes qui ne s’améliorent pas malgré un traitement médical suffisant

Dans le traitement de la sinusite chronique, la première approche repose généralement sur les médicaments et les soins locaux. Les lavages nasaux au sérum physiologique, les sprays nasaux à base de corticostéroïdes utilisés sur recommandation médicale, le contrôle des allergies et, chez les patients qui en ont besoin, les traitements médicamenteux contre l’infection font partie de cette approche. Les antibiotiques ne sont pas nécessaires dans toutes les sinusites chroniques ; leur durée et leur choix doivent être déterminés en fonction des constatations cliniques.

Si ces traitements, appliqués pendant une durée appropriée et selon une méthode correcte, n’apportent pas de soulagement suffisant, la chirurgie peut être envisagée. La définition d’un « traitement suffisant » est personnalisée. Par exemple, le plan thérapeutique d’un patient asthmatique présentant une rhinosinusite chronique avec polypes sera différent de celui d’un patient souffrant de sinusites récidivantes liées à un rétrécissement structurel.

Une maladie qui affecte nettement la vie quotidienne

La décision opératoire ne dépend pas uniquement du nombre d’infections. Vivre avec un nez constamment bouché, ne pas pouvoir dormir confortablement la nuit, perdre l’odorat, ressentir un écoulement post-nasal pendant la parole ou subir une pression au niveau de la tête et du visage qui affecte les performances professionnelles sont des éléments cliniquement importants. La perte d’odorat, les troubles du sommeil et les épisodes récurrents peuvent notamment diminuer considérablement la qualité de vie.

Chez certains patients, l’origine des symptômes attribués aux sinus peut être différente. La migraine, les problèmes dentaires, les maladies de l’articulation temporo-mandibulaire ou certaines causes neurologiques peuvent provoquer des douleurs faciales. C’est pourquoi une douleur faciale isolée ne constitue pas une indication suffisante pour une chirurgie des sinus. Un diagnostic correct est l’étape la plus importante pour éviter une intervention inutile.

Quand opérer une sinusite chronique : situations fréquentes

La chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus est généralement envisagée chez les patients atteints de sinusite chronique qui ne bénéficient pas suffisamment du traitement médical et dont les résultats de l’examen et de la tomodensitométrie sont compatibles avec la maladie. La chirurgie peut également être nécessaire dans des situations particulières telles que les polypes nasaux, un rétrécissement marqué des orifices des sinus, des épisodes répétés de sinusite aiguë ou un mycétome sinusien.

Une déviation septale importante, une hypertrophie des cornets ou des problèmes structurels liés à des traumatismes ou à des interventions antérieures peuvent avoir un effet négatif sur le drainage des sinus. La correction de ces structures peut, chez certains patients, être planifiée au cours de la même intervention que la chirurgie des sinus. Cependant, la réalisation d’une chirurgie du septum ne signifie pas systématiquement qu’une chirurgie des sinus est nécessaire, tout comme une chirurgie des sinus ne résout pas à elle seule tous les problèmes d’obstruction nasale.

La sinusite d’origine dentaire nécessite également une évaluation spécifique. Chez les patients présentant notamment un écoulement unilatéral malodorant et une atteinte du sinus maxillaire, une infection de la racine dentaire, des procédures implantaires ou une communication oro-sinusienne doivent être recherchées. Pour obtenir une solution durable, le problème d’origine dentaire doit également être pris en charge par la spécialité concernée en complément du traitement du sinus.

Quel est l’objectif de la chirurgie endoscopique des sinus ?

Dans l’approche actuelle, la chirurgie des sinus est réalisée à l’aide d’endoscopes introduits par les narines et ne nécessite pas d’incision externe. Dans cette méthode appelée chirurgie fonctionnelle endoscopique des sinus, les tissus pathologiques sont retirés dans la mesure nécessaire et les voies naturelles de drainage des sinus sont ouvertes. L’objectif est d’améliorer l’aération des sinus et de faciliter l’accès des traitements médicamenteux aux zones concernées.

L’étendue de la chirurgie n’est pas identique pour tous les patients. Chez certains, une intervention limitée à une seule région sinusienne peut suffire, tandis qu’en présence d’une maladie polypoïde étendue, une procédure plus complète peut être nécessaire. La planification est plus délicate chez les patients déjà opérés, présentant une anatomie modifiée ou une récidive de la maladie. Dans ces cas, une analyse détaillée de la tomodensitométrie, une évaluation endoscopique et une approche chirurgicale expérimentée sont particulièrement importantes.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Sa durée varie selon le nombre de sinus à traiter et les éventuelles chirurgies nasales associées. Les technologies d’imagerie avancée, les systèmes endoscopiques haute résolution et, si nécessaire, la navigation chirurgicale peuvent contribuer à la planification dans les anatomies complexes ; toutefois, les éléments déterminants restent une indication correcte et une technique chirurgicale rigoureuse.

Risques de l’intervention et attentes réalistes

Comme toute intervention chirurgicale, la chirurgie endoscopique des sinus comporte des risques tels que le saignement, l’infection, la formation d’adhérences, la récidive de la maladie et la nécessité d’une intervention supplémentaire. En raison de la proximité anatomique des sinus avec les yeux et la base du crâne, des complications oculaires ou une fuite de liquide céphalorachidien figurent également parmi les risques rares mais importants qui doivent être expliqués en détail avant l’intervention.

Durant les premiers jours après l’intervention, une obstruction nasale, un léger écoulement sanguinolent et des croûtes peuvent être attendus. Pendant la période de récupération, les lavages au sérum physiologique, les sprays prescrits et les contrôles endoscopiques réguliers font partie intégrante du traitement. En particulier dans la sinusite chronique avec polypes, la chirurgie ne doit pas être considérée comme une solution unique éliminant définitivement la maladie. Le contrôle à long terme des situations associées telles que les allergies, l’asthme ou l’inflammation diffuse de la muqueuse constitue une partie essentielle du succès thérapeutique.

Le succès d’une intervention ne se mesure pas uniquement à une tomodensitométrie paraissant normale. Une respiration plus confortable, une amélioration du sommeil et de l’odorat, une diminution des épisodes et la possibilité de poursuivre la vie quotidienne avec davantage de confort constituent des résultats plus significatifs. En revanche, une perte d’odorat présente depuis longtemps ne peut pas être garantie comme totalement réversible chez tous les patients. Les attentes doivent être définies de manière réaliste selon les constatations de l’examen.

Quelles questions doivent être abordées lors de la consultation préopératoire ?

Au moment de la décision, la cause de la maladie du patient, les sinus concernés et les symptômes que l’intervention est censée améliorer doivent être expliqués clairement. Les médicaments utilisés, les anticoagulants, les allergies, le traitement de l’asthme et les interventions antérieures doivent impérativement être signalés. Chez les patients ayant déjà subi une chirurgie des sinus ou du nez, les informations concernant les anciennes opérations ainsi que les images tomodensitométriques actuelles peuvent faciliter la planification.

Dans l’approche du Prof. Dr Gediz Murat Serin également, la décision de chirurgie des sinus ne repose pas uniquement sur les résultats de l’imagerie, mais sur un examen détaillé, l’endoscopie, la fonction respiratoire du patient et ses attentes en matière de qualité de vie. Lorsque des problèmes structurels intranasaux sont associés, les besoins fonctionnels restent au centre du plan.

Il n’est pas nécessaire de considérer comme normal le fait de vivre avec une obstruction nasale prolongée ou des épisodes récurrents de sinusite. Une évaluation correcte montre parfois qu’un traitement médical régulier suffit à contrôler la maladie, et parfois que la chirurgie constitue une option appropriée pour obtenir un soulagement durable. La démarche la plus saine consiste à consulter un spécialiste ORL qui évaluera ensemble vos symptômes et vos résultats d’imagerie afin que la décision soit adaptée à votre situation personnelle.